【临床思维】腹痛持续8小时未缓解，究竟是为何？

导语

临床上急腹症的原因多种多样，而造成某患者持续8小时剧烈腹痛的罪魁祸首究竟是什么呢?

病历

女性，48岁，服务行业工人。

主诉：突发上腹痛4小时。

现病史：患者4小时前晚饭后家中休息时突发上腹痛，呈绞痛，程度剧烈，持续不缓解，无腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无胸闷、胸痛、憋气、腹泻、发热等，立即就诊于当地医院急诊。患者近期大小便规律，今晨大便1次。

既往史：高血压病史15年，现口服降压药，血压控制可。阵发性房颤病史3年，未治疗。否认胆结石、胆囊炎、肾结石等病史。

月经史：经期规律，末次月经3周前。

体格检查：

T：37.0℃，P：90

次/分，R：22次/分，BP：120/70mmHg，痛苦面容，被动体位。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，心率

90次/分。腹软，中上腹压痛，无反跳痛，Murphy氏征（—），麦氏点无压痛。双下肢不肿。

辅助检查

WBC 6.06×10^9/L，N 52.7%， Hb 135g/L，Plt 233×10^9/L。

血、尿淀粉酶：正常范围

心脏损伤标记物：正常范围

血糖：7.9mmol/L

电解质：K 3.0mmol/L，余无异常

心电图：窦性心动过速，V3-V5导联T波倒置

腹部超声：餐后胆囊、胆总管未见扩张，胰腺大小、形态未见明显异常。

立位腹平片：未见膈下游离气体及肠道气液平面。

治疗

1、山莨菪碱肌注；

2、埃索美拉唑静点；

3、补液、补钾治疗。

治疗效果

患者疼痛程度较前加重

经上述治疗4小时后，患者症状无缓解，且继续向下腹部扩散，疼痛程度较前加重。患者生命体征较前无改变，查体腹部仍平软，但压痛范围较前扩大。

查D-二聚体：956ug/L，HCG（一），复查腹部超声，盆腹腔可见液性暗区，最深处6.7cm。请妇科协助行后穹窿穿刺，抽出血性液体16mL。

下一步治疗及效果

腹部增强CT结果：肠系膜上动脉增强可见充盈缺损，部分肠壁增厚，符合缺血性肠病表现。

普外科联合血管外科行急诊开腹探查手术。术中见肠系膜动脉血栓，部分小肠坏死，行血管切开取栓术及部分肠管切除术。术后3天开始使用低分子肝素抗凝，后过渡为长期口服华法林抗凝治疗，出院前患者未再有腹痛发作。

总结分析

肠系膜动脉栓塞临床表现主要为突然发作的剧烈腹痛，且进行性加重，腹腔穿刺抽得血性液体时，高度提示本病的可能性，严重时可导致循环衰竭。由于本病症状不典型、极易误诊误治，临床上死亡率可高达60%以上。

此外，对于房颤患者而言，如CHA2DS2-VASc评分≥2分，必须接受抗凝治疗，否则心房内血栓脱落可能造成脑栓塞、肾栓塞、脾栓塞、肠系膜动脉栓塞等严重后果。

作者：大江东去

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编辑：曲奇