【临床思维】实例分析！警惕主动脉夹层

导语

接诊昏迷患者时，不仅要考虑中枢神经系统的病变，还应考虑到颅外疾病导致的昏迷。

病历

男性，50岁，工人主诉：突发意识丧失3小时。

现病史：患者3小时前工作时突发意识丧失，摔倒在地，呼之不应，无肢体抽搐、口吐白沫等。

既往史：既往有高血压史10年余，不规律服用降压药，否认服用镇静药物史，否认药物过敏史。

体格检查：昏迷状态，颈软，瞳孔缩小，对光反射无，右上肢BP 212/122mmHg，P：130次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，肝脾未触及，右侧肢体巴氏征（±）。

医生说

患者中年男性，急性起病，既往高血压病史，主要临床表现为突发意识丧失，查体可见血压高，心率快，病理反射可疑阳性，首先需排查急性脑血管病、恶性心律失常等急症可能。体格检查支持中枢神经系统病变，有高血压，可疑有病理反射。进一步颅脑影像学检查明确病因。

辅助检查

血糖：6.8 mmol/L。心电图：窦性心动过速。头颅CT：未见明显异常。

根据患者临床表现及辅助检查结果，暂不支持脑出血、急性脑梗死、恶性心律失常、急性冠脉综合征诊断。进一步追问病情，得知患者在意识丧失前数分钟曾自诉胸痛 剧烈，伴大汗。进一步体格检查发现左上肢血压测不出，左侧颈动脉、桡动脉、股动脉搏动消失。行床旁紧急超声，提示心脏结构无明显异常，升主动脉明显增宽， 具体结构显示不清。至此，所有证据均提示主动脉夹层可能，立即行CT血管造影检查，结果提示主动脉夹层（I型）。

最终诊断

主动脉夹层。

治疗

1、硝普钠泵入降压。

2、请血管外科紧急开胸，行血管置换及修补术。

治疗效果

患者在向手术室转运过程中血压、心率消失，宣布临床死亡。

总结

1、主动脉夹层是由于高血压、外伤等原因导致主动脉内膜撕裂，血液沿破口进入主动脉壁中层，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，可向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延伸至腹部，疼痛极为剧烈，伴有主动脉分支脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症候群，出现多系统受累的临床表现，症状多样，极易误诊。主动脉夹层凶险，治疗难度大，死亡率极高。本病例提示在接诊昏迷患者时，不仅要考虑中枢神经系统的病变，还应虑到颅外疾病导致的昏迷。

2、问诊及查体的重要性。本案例中的患者首先出现胸痛随后出现昏迷，但初诊时忽略了胸痛这一重要的线索，单纯寻找中枢神经系统病变导致昏迷的病因，当头颅CT未见异常，不能以中枢神经系统病变来解释昏迷时，又未详尽地询问病史，延误了诊断。同时仔细地查体也是诊断的关键。正是左侧肢体凉、动脉搏动消失提示血管病变，根据这一线索及时行心脏超声检查，明确了病因。因此详尽的问诊及仔细的查体是正确诊断的关键。作者：老生常谈

编辑：曲奇

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