河南焦作探索困难群众大病补充医保

第一次报销：城镇居民医保/新农合

第二次报销：大病保险

第三次报销：大病补充医保

核心提示|今年2月底，焦作市探索建立困难群众大病补充医疗保险制度在我省率先全面启动。

仅以参加新农合的困难群众患者为例，经新农合和新农合大病保险报销后，合规医疗费用在1.5万(含1.5万)以下的通过大病补充医疗保险赔付，报销比例可提高4个百分点；合规医疗费用在1.5万元以上的可提高9－15个百分点。

此制度实施半年来，成效究竟如何？连日来，记者在焦作多地采访发现，焦作市推出的困难群众大病补充保险，通过精准界定保障对象，推动大病补充保险与精准扶贫的有机结合，探索出一条解决困难群众因病致贫问题的新路子。

患者二次报销后又享受了“第三次”报销

焦作市中站区许衡街道办事处东王封村的靳克喜于1月至2月份住院治疗肺气肿。他说，这次住院治疗总费用41549.5元，合规医疗费用36664.01元，新农合报销15982.29元，大病保险报销772.69元。此外，大病补充医疗保险报销4854.51元，占合规医疗费用比例13.24%。

靳克喜女儿靳丽霞对记者说：父母常年多病，家庭生活很困难，每次给父母看病，压力都很大，有时候病了就先挺一挺，尽量不去医院。这次父亲因肺气肿住院，花了41549.5元，通过大病补充保险报销了4854.51元，这是过去没有的，我们全家人都很感谢党和政府对我们的关怀，这真的是好政策。

由政府牵头，商业保险公司承办

在采访中记者了解到，自2009年医改实施以来，焦作市基本实现了基本医保制度的全覆盖，有效缓解了群众看病贵问题。从焦作市的情况看，因病致贫、因病返贫仍是部分家庭贫困的重要因素。

为解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困的问题，焦作市决定探索在全省可复制的经验和做法，为进一步推进商业保险参与全体人群的健康保障探路。

焦作市政府有关负责人告诉记者，困难群众大病补充医疗保险与基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度紧密衔接，是针对困难群众建立的一项“特惠制”民心工程。

据介绍，对有焦作市户口，且参加城镇居民医保和新农合的城乡最低生活保障对象、城市“三无”人员以及农村五保供养对象、县级以上政府规定的其他特殊困难人员等困难群众，由政府承担对大病补充保险的政策制定、组织协调、保障监督责任，市深化医药卫生体制改革领导小组牵头，市卫生计生部门负责组织实施，市人力资源和社会保障、民政、财政等部门密切配合，商业保险公司承办。

筹资标准，由市、县(市)区财政按3∶7的比例承担

焦作市困难群众大病补充保险，与城镇居民医保和新农合运行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。年度筹资人口基数以上一年11月30日民政部门认定的困难群众人数为准。

筹资标准按照每人每年一定数额确定，并根据国民收入增长率、社会卫生费用增长率等指标，在一个保险年度结束后，对筹资标准实行动态调整。2016年筹资标准为100元/人/年，由市、县(市)区财政按3∶7的比例承担。

对大病补充保险金，实行全市统筹管理使用，同时在年度核定筹资人口以外增减困难群众，由各县(市)区民政部门向大病补充保险公司每季度更新一次。新增人员在更新名单日期次月发生的医疗费用可按规定享受大病补充保险赔付。退出人员不再享受大病补充保险赔付。

保险部分实行“累计盈余资金”制，不足部分经市政府批准后给予补贴

大病补充保险盈亏平衡点为94%，如年度内理赔支出低于94%，结余部分纳入大病补充保险“累计盈余资金”管理。如年度内理赔支出达到或超过94%，由市卫生计生委组织相关部门和单位审核评估，超出部分6%(含)范围内由大病补充保险承办机构承担，其余部分用“累计盈余资金”进行补充，不足部分经市政府批准后给予补贴。

因为新增困难群众或政策调整等原因造成年度理赔支出超过94%的，经相关部门审核后，由市政府予以补贴；由于保险机构自身原因造成多赔或者超赔，相应的支出由大病补充保险承办机构承担。

落实基层首诊和双向转诊制度，引导患者合理有序就医

在保障困难群众医疗需求的基础上，首先在医保、新农合定点医疗机构确定一批基层医疗机构、二级医院、三级医院作为困难群众大病补充医疗保险定点医院，落实基层首诊和双向转诊制度，引导患者合理有序就医。

其次规定基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院不列入医疗保险报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构自行承担。